Czuł kłucie w klatce piersiowej. W sercu znaleziono… cement

Pacjent zgłosił się na ostry dyżur z narastającym bólem w klatce piersiowej – typowym objawem, który zwykle kojarzy się z zawałem. Jednak po kilku dniach od zabiegu kręgosłupa lekarze podejrzewali powikłanie operacyjne. Tomografia komputerowa ujawniła wewnątrz serca coś, co wyglądało jak długi, twardy fragment – niczym kawałek betonu. To okazał się cement ortopedyczny, który przedostał się z kręgosłupa do układu krążenia.

56‑latek zgłasza się na ostry dyżur z bólem w klatce piersiowej, kilka dni po zabiegu kręgosłupa.

Lekarze spodziewają się zawału.

Badania obrazowe pokazują jednak coś, czego nikt się nie spodziewał: wewnątrz serca pacjenta widnieje długi, twardy fragment materiału, który wcale nie przypomina skrzepu ani typowego sprzętu medycznego. To zestalony cement ortopedyczny, który przedostał się z kręgosłupa do układu krążenia.

Ból przy oddychaniu, duszność i szok na zdjęciu z tomografu

Mężczyzna trafia na SOR z narastającym od dwóch dni bólem w klatce piersiowej. Jest to tak zwany ból opłucnowy – nasila się przy głębokim wdechu, towarzyszy mu uczucie duszności i wyraźny spadek tolerancji wysiłku. Trudno od razu odróżnić, czy chodzi o problem z sercem, płucami, czy powikłanie po niedawnej operacji kręgosłupa.

Pierwsze zdjęcie rentgenowskie płuc wzbudza niepokój zespołu dyżurnego. W polu serca i płuc pojawia się bardzo gęsta, jasna struktura o nietypowym kształcie. Lekarze zlecają pilne badanie tomografii komputerowej klatki piersiowej.

Tomograf ujawnia sztywny, podłużny fragment wewnątrz prawej części serca, sięgający w kierunku naczyń płucnych. To nie wygląda jak naturalna struktura ciała ani skrzep krwi.

W trybie pilnym zapada decyzja o operacji kardiochirurgicznej. Podczas zabiegu chirurdzy wydobywają z serca około dziesięciocentymetrowy, ostry fragment cementu ortopedycznego. Materiał przebił prawy przedsionek, a następnie uszkodził część prawego płuca, powodując ból oraz zaburzenia oddychania.

Uszczelniono pękniętą ścianę serca, zabezpieczono krwawienie z płuca i dokładnie sprawdzono, czy w naczyniach nie pozostały inne drobne odłamki. Po kilku tygodniach od operacji objawy niemal całkowicie ustąpiły. Historia mogła jednak zakończyć się zatrzymaniem krążenia lub masywnym krwotokiem.

Co to jest kyfoplastyka i jak w ogóle używa się cementu w kręgosłupie?

Ten przypadek nie jest wynikiem pomyłki przy operacji serca, tylko powikłaniem po leczeniu kręgosłupa. Pacjent tydzień wcześniej przeszedł zabieg kyfoplastyki z powodu złamania kompresyjnego kręgu – typowego uszkodzenia przy zaawansowanej osteoporozie lub po urazie.

Kyfoplastyka oraz zbliżony do niej zabieg, nazywany wertebroplastyką, należą do metod małoinwazyjnych. W ich trakcie lekarz nakłuwa zmieniony chorobowo kręg i przy pomocy igły wprowadza do jego wnętrza specjalny cement akrylowy, zwykle na bazie polimetakrylanu metylu.

• celem zabiegu jest ustabilizowanie złamanego kręgu,
• cement wypełnia pęknięcia w kości i szybko twardnieje,
• pacjent często odczuwa ulgę w bólu już po kilku godzinach,
• zabiegi wykonują zespoły radiologii interwencyjnej lub chirurdzy kręgosłupa.

U większości chorych procedura przebiega bez poważnych komplikacji. Problem pojawia się, gdy część płynnego cementu nie pozostaje w obrębie kości, tylko przedostaje się do naczyń żylnych w pobliżu kręgu.

Jak cement z kręgosłupa może trafić do serca?

Wewnątrz trzonów kręgowych biegnie gęsta sieć naczyń żylnych. Gdy lekarz wstrzykuje cement, działa pod niewielkim ciśnieniem. Jeżeli kość jest bardzo uszkodzona, a struktura naczyń otwarta, część materiału może „uciec” przez ścianę kręgu.

Badania kliniczne pokazują, że ślady wycieku cementu do głównych żył pojawiają się u nawet jednej czwartej pacjentów po tego typu operacjach, lecz zazwyczaj nie powodują żadnych dolegliwości.

W ogromnej większości przypadków są to drobne, nieregularne fragmenty, które zatrzymują się w mniejszych naczyniach płucnych i nie zaburzają istotnie przepływu krwi. Takie mikroembolizacje często widać jedynie w badaniach obrazowych wykonywanych z innych powodów.

U opisywanego 56‑latka sytuacja była inna. Cement wydostał się do układu żylnego w postaci gęstszego strumienia, który w trakcie twardnienia uformował się w długi „patyczek”. Ten sztywny fragment popłynął wraz z krwią żylną przez żyły kręgowe, żyłę główną górną, aż dotarł do prawego przedsionka serca. Tam przytwierdził się do ściany i swoim ostrym końcem przebił ją, rozszerzając uszkodzenie przy każdym uderzeniu serca.

Embolia cementowa – groźnie brzmi, zwykle bezobjawowa

Sytuacja, w której cement dostaje się do krążenia, ma swoją nazwę: zator cementowy. U większości osób przebiega skrycie, bez objawów. Pacjent nigdy nie wie, że w naczyniach płucnych spoczywa maleńki fragment sztucznego materiału.

Kiedy jednak dochodzi do większego zatoru, albo do uszkodzenia struktur serca czy płuc, pojawiają się symptomy bardzo podobne do klasycznej zatorowości płucnej:

• nagły ból w klatce piersiowej, nasilający się przy oddychaniu,
• uczucie braku powietrza, płytki oddech,
• kołatanie serca lub uczucie nierównej pracy serca,
• osłabienie, zawroty głowy, zasłabnięcie,
• spadek ciśnienia tętniczego.

W diagnostyce kluczowe znaczenie ma tomografia komputerowa klatki piersiowej. Cement akrylowy jest bardzo gęsty, więc na obrazach pojawia się jako jasny, wyraźny element, łatwy do odróżnienia od zwykłego skrzepu krwi czy tkanek miękkich.

Jak lekarze usuwają cement z serca lub płuc?

Sposób leczenia zależy od umiejscowienia fragmentu, jego wielkości i tego, czy doszło do uszkodzenia narządów. Jeżeli drobne odłamki tkwią w naczyniach płucnych i nie dają objawów, często pozostawia się je na miejscu i ogranicza do obserwacji oraz ewentualnie leczenia przeciwzakrzepowego.

Gdy fragment jest większy lub umieszczony w okolicy, gdzie grozi perforacją, zespół może próbować usunąć go metodą wewnątrznaczyniową. Polega to na wprowadzeniu przez żyłę specjalnych cewników i „chwytaków”, które mają złapać i wyciągnąć ciało obce bez otwierania klatki piersiowej.

Przy podejrzeniu pęknięcia ściany serca albo dużego krwawienia specjaliści zwykle wybierają klasyczną operację kardiochirurgiczną, tak jak w opisywanym przypadku.

Jest to zabieg obciążający, odbywa się przy udziale krążenia pozaustrojowego, a pacjent wymaga później intensywnego nadzoru. Z tego względu lekarze ważą ryzyko pozostawienia fragmentu w organizmie względem ryzyka zabiegu.

Jak często dochodzi do takich powikłań?

Zabiegi cementowania kręgosłupa wykonuje się na świecie w ogromnej liczbie, głównie u osób starszych z bólowymi złamaniami osteoporotycznymi. W porównaniu z liczbą przeprowadzanych procedur, ciężkie zatory cementowe pozostają rzadkie.

Dla lekarzy każdy taki przypadek jest jednak ważnym przypomnieniem, że nawet procedura uważana za rutynową potrafi spowodować nieprzewidywalne konsekwencje. Starannie kontroluje się więc gęstość cementu, tempo wstrzykiwania i położenie igły, a także monitoruje się pacjenta po zabiegu.

Kiedy po zabiegu kręgosłupa trzeba bić na alarm?

Osoba po kyfoplastyce albo wertebroplastyce zwykle wychodzi ze szpitala szybko i wraca do domu z zaleceniem stopniowego zwiększania aktywności. Część dolegliwości bólowych w okolicy pleców utrzymuje się jeszcze przez kilka dni i nie musi oznaczać komplikacji.

Sygnały, które powinny skłonić do natychmiastowego kontaktu z lekarzem lub powrotu na izbę przyjęć, to przede wszystkim:

• nowy, silny ból w klatce piersiowej, zwłaszcza pojawiający się nagle,
• duszność, uczucie „łapania powietrza”, problemy z wykonaniem pełnego wdechu,
• kołatanie serca lub uczucie gwałtownego przyspieszenia tętna,
• omdlenie, utrata przytomności, bardzo silne osłabienie,
• krwioplucie, czyli odkrztuszanie krwi.

Nawet jeżeli przyczyna okaże się mniej groźna, takie objawy po świeżym zabiegu z użyciem cementu wymagają sprawdzenia, czy nie doszło do zatoru w naczyniach lub powikłania związanego z sercem.

Cement w medycynie – dlaczego w ogóle się na niego decydujemy?

Dla laika sama myśl o wstrzykiwaniu „cementu” w ciało brzmi dość brutalnie. W praktyce medyczny materiał akrylowy jest dokładnie opracowany, ma przewidywalne tempo twardnienia, nie reaguje z tkankami i od lat pomaga milionom pacjentów. Stabilizacja złamanego kręgu często pozwala uniknąć długotrwałego unieruchomienia, silnych opioidów przeciwbólowych czy rozległej operacji z otwarciem kręgosłupa.

Ryzyko zatorów cementowych traktuje się jako koszt uboczny procedury, ale statystycznie bardzo rzadki. Dlatego decyzja o zabiegu powinna uwzględniać pełny obraz: stan ogólny chorego, nasilenie bólu, inne choroby przewlekłe i alternatywne metody terapii.

Co może zrobić pacjent, żeby zmniejszyć ryzyko?

Na sam techniczny przebieg kyfoplastyki chory wpływa niewiele – to zadanie zespołu medycznego. Pacjent może natomiast lepiej zadbać o bezpieczeństwo dzięki kilku prostym zasadom:

• szczerze opisać lekarzowi wszystkie dotychczasowe choroby serca i płuc,
• poinformować o przyjmowanych lekach, szczególnie przeciwzakrzepowych,
• przestrzegać zaleceń po zabiegu, w tym dotyczących kontroli i przyjmowania leków,
• nie bagatelizować nietypowych objawów oddechowych czy bólu poza miejscem operacji.

Dla wielu osób najtrudniejsze bywa odróżnienie „normalnych” dolegliwości pooperacyjnych od sytuacji alarmowej. Bezpieczniej jest jednak zgłosić się o jeden raz za dużo niż za mało. Zwłaszcza jeśli ból przemieszcza się z pleców do klatki piersiowej, a temu wszystkiemu towarzyszy duszność.

Przypadek 56‑latka, u którego cementowy fragment wbił się w serce, pokazuje, jak cienka bywa granica między udaną, rutynową procedurą a dramatycznym zwrotem akcji. Mimo swojej rzadkości takie powikłania uświadamiają lekarzom i pacjentom, że nawet w medycynie małoinwazyjnej każdy niepokojący sygnał po zabiegu wymaga czujności i szybkiej reakcji.