Rak piersi a przerzuty do opon mózgowych. Nowe leczenie daje nadzieję

Teraz pojawiły się pierwsze realne sygnały zmiany.

W dużym amerykańskim ośrodku onkologicznym przetestowano skojarzenie trzech znanych leków u pacjentek z rzadką, ale wyjątkowo groźną postacią choroby. Wyniki nie są cudownym lekiem, ale wybijają się wyraźnie ponad to, co do tej pory udawało się osiągnąć.

Gdy rak piersi HER2+ dociera do opon mózgowo-rdzeniowych

Rak piersi HER2-dodatni to podtyp choroby, w którym komórki nowotworowe mają nadmierną liczbę receptorów HER2 na swojej powierzchni. Z jednej strony taki nowotwór często rozwija się agresywnie, z drugiej – reaguje na terapie precyzyjnie wymierzone w ten receptor.

Najtrudniej jest, gdy komórki raka przedostaną się do płynu mózgowo-rdzeniowego i „rozsypią” się po oponach mózgowo-rdzeniowych. Taki stan lekarze nazywają przerzutami oponowymi (leptomeningealnymi). Choroba nie tworzy pojedynczej masy w mózgu, lecz rozlana jest cienką warstwą po strukturach otaczających mózg i rdzeń kręgowy.

Objawy potrafią być bardzo różne, bo zmiany mogą dotykać wielu obszarów układu nerwowego. Pacjentki zgłaszają m.in.:

• silne, narastające bóle głowy
• zaburzenia równowagi i chodu
• niedowłady lub drętwienia kończyn
• podwójne widzenie, problemy z mową
• napady padaczkowe

Bez skutecznego leczenia stan neurologiczny często pogarsza się bardzo szybko, a przeżycie liczy się zazwyczaj w kilku miesiącach.

Dlaczego ta postać przerzutów jest tak trudna do leczenia

Mózg i rdzeń kręgowy chroni tzw. bariera krew–mózg. To filtr, który nie przepuszcza wielu substancji z krwi, w tym części leków onkologicznych. Zazwyczaj działa to na naszą korzyść, bo zabezpiecza tkankę nerwową, lecz w sytuacji rozsianego przerzutu w oponach staje się poważną przeszkodą.

Przez lata lekarze mieli właściwie dwa narzędzia: radioterapię oraz podawanie cytostatyków bezpośrednio do kanału kręgowego (iniekcje dokanałowe). Skuteczność tych metod bywała ograniczona, a ryzyko działań niepożądanych – wysokie. Większość chorych nie uzyskiwała istotnego wydłużenia życia ani złagodzenia objawów.

Nowe badanie z USA sugeruje, że kombinacja trzech nowoczesnych leków jest w stanie dotrzeć do płynu mózgowo-rdzeniowego i realnie wydłużyć życie części pacjentek z przerzutami do opon.

Impulsem do zaprojektowania nowego schematu leczenia były wcześniejsze obserwacje, że mała cząsteczka tucatinib, ukierunkowana na HER2, osiąga w płynie mózgowo-rdzeniowym stężenia zbliżone do aktywnej frakcji leku we krwi. To podpowiadało, że może działać także na komórki rozsiane po oponach.

Trio leków, które zmieniło statystyki przeżycia

Badanie przeprowadzono w renomowanym ośrodku MD Anderson Cancer Center w ramach próby fazy II o nazwie TBCRC049. Włączono do niej 17 kobiet w wieku powyżej 18 lat z zaawansowanym rakiem piersi HER2-dodatnim i świeżo rozpoznanymi przerzutami do opon mózgowo-rdzeniowych. Większość, bo 15 pacjentek, już na starcie miało wyraźne objawy neurologiczne.

Kobiety otrzymywały powtarzające się 21-dniowe cykle, w których zastosowano:

Najważniejsza liczba z perspektywy pacjentek to całkowite przeżycie. W tej próbie mediana przeżycia wyniosła 10 miesięcy. Dla porównania, w dotychczasowych opisach chorych z przerzutami oponowymi w raku piersi HER2+ typowe wartości oscylowały wokół 4–5 miesięcy.

Po 18 miesiącach od rozpoczęcia leczenia żyła jeszcze blisko połowa uczestniczek badania – 41 procent. Jak na tak zaawansowane stadium choroby to wyraźne wydłużenie przewidywanego czasu życia.

Nie tylko dłużej, ale też z mniejszymi objawami neurologicznymi

W onkologii samo wydłużenie przeżycia to nie wszystko. Liczy się, jak pacjent funkcjonuje w tym czasie. Tutaj wyniki także zwracają uwagę. U 13 kobiet dało się wiarygodnie ocenić odpowiedź choroby w obrębie opon. U pięciu z nich stwierdzono tzw. odpowiedź obiektywną, czyli mierzalne zmniejszenie nasilenia zmian przerzutowych.

Jeszcze bardziej istotne okazały się dane neurologiczne: na 12 kobiet obserwowanych pod tym kątem aż 7 zgłosiło poprawę objawów takich jak zaburzenia równowagi, niedowłady czy inne dolegliwości wynikające z zajęcia układu nerwowego.

To odwrócenie dotychczasowego paradygmatu. W wielu wcześniejszych terapiach celem było tylko zatrzymanie gwałtownego pogarszania się funkcji neurologicznych. Tu u części chorych udało się uzyskać realne złagodzenie objawów, a więc poprawę jakości życia, nie tylko jego długości.

Jak pacjentki znosiły terapię

Każda intensywna terapia onkologiczna wiąże się z ryzykiem działań niepożądanych. W opisanej próbie dominowały dobrze znane problemy: biegunki, nudności, wymioty, tzw. zespół ręka–stopa (bolesne, zaczerwienione dłonie i stopy) oraz przejściowe podwyższenie enzymów wątrobowych.

Zespół badawczy oceniał te działania jako ogólnie możliwe do opanowania przy odpowiednim monitorowaniu, modyfikacjach dawek i leczeniu wspomagającym. To ważne, bo w tej grupie chorych organizm bywa już mocno obciążony wcześniejszymi terapiami.

Mała próba, wielkie oczekiwania – gdzie są ograniczenia

Trzeba jasno powiedzieć: mowa o bardzo niewielkiej grupie, zaledwie 17 pacjentek, w badaniu bez losowego przydziału do różnych schematów leczenia. Rekrutacja przebiegała wolno, bo przerzuty do opon są rzadkie, co dodatkowo ograniczyło liczbę zebranych danych.

Nie ma też bezpośredniej grupy kontrolnej, która w tym samym czasie otrzymywałaby inne leczenie. Porównania opierają się więc na historycznych opisach leczenia w podobnej sytuacji klinicznej. Taki układ zawsze zostawia odrobinę niepewności.

Eksperci podkreślają, że potrzebne są kolejne, większe próby, by dokładniej określić, która grupa chorych najbardziej korzysta z opisywanego schematu i na jakim etapie terapii włączyć go do standardu.

Mimo tych zastrzeżeń specjaliści zajmujący się rakiem piersi uznają wyniki za krok naprzód. Do tej pory pacjentki z przerzutami oponowymi były jedną z najbardziej „zapomnianych” grup – z małą liczbą badań i skromnym wyborem terapii.

Co to oznacza dla kobiet w Polsce

Terapia opisana w badaniu wykorzystuje leki, które są już znane i stosowane w raku piersi HER2+. Trastuzumab i capecitabina funkcjonują w praktyce od lat, tucatinib jest nowszym, ale również zarejestrowanym lekiem. To ułatwia potencjalne włączanie takich schematów także poza ośrodkami, w których prowadzi się badania kliniczne.

Nie oznacza to automatycznie, że każda kobieta z rakiem piersi HER2+ i objawami neurologicznymi powinna dostać identyczny zestaw leków. Decyzje muszą podejmować zespoły wielodyscyplinarne: onkolodzy, neuroonkolodzy, radioterapeuci. Pod uwagę bierze się m.in. ogólny stan organizmu, wcześniejsze leczenie, obecność innych przerzutów oraz to, jak rozległe są zmiany w oponach.

Na co zwracać uwagę w codziennej praktyce

Kobiety po zakończonym leczeniu raka piersi często koncentrują się na piersi, płucach czy kościach, bo tam przerzuty pojawiają się najczęściej. Objawy ze strony układu nerwowego czasem są zrzucane na stres, przemęczenie czy wiek.

Każda nowa, nietypowa dolegliwość neurologiczna u osoby z historią raka piersi – szczególnie HER2-dodatniego – powinna skłaniać do rozmowy z lekarzem prowadzącym. Chodzi o sygnały takie jak:

• nagłe zaburzenia równowagi lub koordynacji
• niewyjaśnione, nasilające się bóle głowy
• nowe zaburzenia widzenia, słuchu czy mowy
• osłabienie lub drętwienie kończyn pojawiające się bez urazu
• napady podobne do padaczkowych

Wczesne wychwycenie takich objawów daje szansę na szybszą diagnostykę (rezonans magnetyczny, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego) i ewentualne włączenie nowoczesnych schematów leczenia zanim dojdzie do głębokiej niepełnosprawności.

Jak rozumieć „nadzieję” w kontekście zaawansowanego raka

Słowo „nadzieja” przy zaawansowanym raku bywa niebezpieczne, bo łatwo rodzi nierealne oczekiwania. W badaniu TBCRC049 część pacjentek zyskała wiele dodatkowych miesięcy życia, część poprawę funkcjonowania neurologicznego, ale nie wszystkie odpowiedziały na terapię w podobny sposób.

Z perspektywy pacjentki nadzieja może mieć różne oblicza: czas, by dokończyć ważne sprawy rodzinne, możliwość samodzielnego chodzenia bez wózka przez kolejne miesiące, lżejsze bóle i mniej pobytów w szpitalu. W praktyce to właśnie takie, bardzo konkretne cele stają się głównym punktem rozmów z lekarzem na tym etapie choroby.

Opisywany schemat leczenia nie zastępuje profilaktyki, samobadania piersi ani badań przesiewowych. Nie zmienia też faktu, że im wcześniej wykryty rak piersi, tym lepsze rokowanie. Daje natomiast wyraźny sygnał, że nawet w bardzo trudnych sytuacjach medycyna jest w stanie przesuwać granice i poprawiać codzienność części chorych.

Dla wielu kobiet i ich rodzin to właśnie połączenie realistycznych informacji z jasno nazwanymi możliwościami staje się najważniejsze. Wiedza o tym, jakie opcje istnieją przy konkretnym typie raka, ułatwia zadawanie rzeczowych pytań lekarzom i podejmowanie świadomych decyzji o kolejnych krokach terapii.