Rak piersi a przerzuty do mózgu: przełomowy schemat leczenia daje nadzieję

Gdy rak piersi atakuje opony mózgowe, rokowania drastycznie się pogarszają, a dostępne terapie są zaskakująco skromne i mało skuteczne.

W jednej z czołowych klinik onkologicznych na świecie przetestowano teraz potrójne leczenie skierowane do kobiet z zaawansowanym rakiem piersi HER2 dodatnim, u których pojawiły się groźne przerzuty do opon mózgowo-rdzeniowych. Pierwsze wyniki są na tyle obiecujące, że lekarze otwarcie mówią o realnej zmianie w podejściu do tej formy choroby.

Gdy komórki raka piersi docierają do opon mózgowych

U części pacjentek z zaawansowanym rakiem piersi HER2 dodatnim komórki nowotworowe przedostają się do płynu mózgowo-rdzeniowego i „oklejają” opony otaczające mózg oraz rdzeń kręgowy. Mówimy wtedy o przerzutach oponowych, czyli leptomózgowo-rdzeniowych. Choroba nie tworzy jednej masy nowotworowej, tylko szerzy się jak cienka warstwa na delikatnych strukturach układu nerwowego.

Takie przerzuty potrafią bardzo szybko dać objawy neurologiczne:

• silne, często narastające bóle głowy,
• zaburzenia równowagi i chwiejny chód,
• niedowłady kończyn lub opadanie kącika ust,
• napady padaczkowe,
• problemy z widzeniem i mową.

Dla wielu kobiet to moment, w którym codzienne funkcjonowanie wywraca się do góry nogami w ciągu zaledwie kilku tygodni. Prognozy są zwykle bardzo pesymistyczne, a dostępne opcje leczenia – ograniczone.

Dlaczego opony mózgowe tak trudno leczyć

Jednym z głównych powodów jest bariera krew–mózg, rodzaj „filtra” chroniącego mózg przed toksynami i częścią leków. W efekcie wiele standardowych chemioterapeutyków praktycznie nie dociera w odpowiednim stężeniu do płynu mózgowo-rdzeniowego.

Przez lata lekarze mogli się opierać głównie na:

• radioterapii obejmującej wybrane obszary mózgu lub całe jego struktury,
• podawaniu leków bezpośrednio do kanału kręgowego (tzw. podanie dokanałowe),
• leczeniu objawowym, które łagodziło ból i inne dolegliwości.

Te metody nie usuwały skutecznie rozsianych komórek nowotworowych w płynie mózgowo-rdzeniowym, a średni czas przeżycia liczony był zaledwie w kilku miesiącach. Stąd tak duże zainteresowanie każdą strategią, która ma szansę zmienić ten ponury schemat.

Mała cząsteczka, duże znaczenie: rola tucatinibu

Tucatinib to nowoczesny lek w tabletkach, zaprojektowany specjalnie do blokowania receptora HER2 na komórkach raka piersi. W badaniach nad przerzutami do mózgu wykazano, że potrafi przenikać przez barierę krew–mózg w stopniu pozwalającym osiągnąć aktywne stężenie w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Nowe dane sugerują, że połączenie trzech leków – tucatinibu, trastuzumabu i kapecytabiny – może wydłużać życie kobiet z przerzutami oponowymi w raku piersi HER2 dodatnim i jednocześnie poprawiać ich funkcjonowanie neurologiczne.

To właśnie ten lek stał się osią badania prowadzonego w MD Anderson Cancer Center, jednej z najbardziej renomowanych placówek onkologicznych na świecie.

Badanie TBCRC049: potrójne uderzenie w przerzuty oponowe

W badaniu fazy II o nazwie TBCRC049 wzięło udział 17 kobiet w wieku powyżej 18 lat. Wszystkie chorowały na rozsianego raka piersi HER2 dodatniego i miały świeżo rozpoznane przerzuty do opon mózgowo-rdzeniowych. Aż 15 z nich zgłaszało już dolegliwości neurologiczne.

Pacjentki otrzymywały powtarzające się, 21-dniowe cykle leczenia:

Zestawienie tych trzech leków miało uderzać w komórki nowotworowe z kilku stron: blokować sygnały wzrostowe HER2, działać ogólnoustrojowo jak klasyczna chemioterapia i jednocześnie docierać przez barierę krew–mózg do płynu mózgowo-rdzeniowego.

Wydłużone przeżycie – wynik, którego się nie spodziewano

Średni czas przeżycia w tej grupie kobiet sięgnął 10 miesięcy. Dla porównania, dane historyczne dla podobnych pacjentek wskazywały zwykle około 4,4 miesiąca. Co więcej, 41% uczestniczek nadal żyło po 18 miesiącach od włączenia do terapii.

Dla chorych, którym do tej pory oferowano głównie leczenie paliatywne i krótkotrwałą kontrolę objawów, takie wyniki mogą oznaczać dodatkowe miesiące relatywnie stabilnego życia.

Lekarze podkreślają, że chodzi o porównanie z tzw. grupami historycznymi, a nie z równoległą grupą kontrolną w tym samym badaniu. Mimo to różnica jest na tyle duża, że wzbudziła duże zainteresowanie środowiska onkologicznego.

Nie tylko dłużej, ale też z mniejszymi objawami neurologicznymi

Skuteczność terapii oceniano nie tylko w liczbach przeżycia, ale też w tym, co pacjentki odczuwają na co dzień. Spośród 13 kobiet, które można było ocenić pod kątem odpowiedzi przerzutów oponowych, pięć uzyskało wyraźną odpowiedź obiektywną – widoczne zmniejszenie nasilenia choroby w badaniach.

Jeszcze mocniej wybrzmiewają dane dotyczące funkcjonowania układu nerwowego. Na 12 kobiet monitorowanych pod kątem deficytów neurologicznych u siedmiu zauważono poprawę objawów. Mówimy o zmniejszeniu problemów z chodzeniem, mowy, siły mięśniowej czy napadów padaczki.

Badacze zwracają uwagę, że dotychczas terapie w tej sytuacji skupiały się głównie na zatrzymaniu progresji choroby. Teraz pojawia się szansa na realne złagodzenie objawów neurologicznych, a więc poprawę jakości codziennego życia.

Działania niepożądane: sporo niedogodności, ale do opanowania

Jak przy każdej intensywnej terapii onkologicznej, lista skutków ubocznych nie jest krótka. Najczęściej zgłaszane dolegliwości w trakcie badania to:

• biegunki,
• nudności i wymioty,
• tzw. zespół ręka–stopa (pieczenie, zaczerwienienie i ból dłoni oraz stóp),
• podwyższenie enzymów wątrobowych w badaniach krwi.

Zespół badawczy ocenił je jako w większości możliwe do opanowania dzięki odpowiedniemu dawkowaniu, przerwom w terapii, leczeniu wspomagającemu i ścisłemu monitorowaniu parametrów laboratoryjnych. Warto pamiętać, że u wielu tych kobiet każda szansa na zahamowanie choroby bywa rozważana cały czas w kontekście możliwych niedogodności terapii.

Małe badanie, duże oczekiwania – jakie są ograniczenia

Choć nagłówki w mediach medycznych brzmią bardzo optymistycznie, badacze uczciwie wskazują na kilka istotnych ograniczeń:

• niewielka liczba uczestniczek (tylko 17 kobiet),
• brak losowego przydziału do grupy kontrolnej,
• rzadkość przerzutów oponowych w populacji chorych, która utrudnia szybszą rekrutację i zbieranie dużych prób,
• wczesne zakończenie badania z uwagi na tempo naboru.

Z tego powodu miejsce tej potrójnej terapii w oficjalnych schematach leczenia nie jest jeszcze ostatecznie ustalone. Kolejne zespoły badawcze będą musiały powtórzyć i zweryfikować wyniki, być może w nieco zmodyfikowanych schematach lub z użyciem nowych kombinacji leków celowanych.

Co ten wynik oznacza dla kobiet z rakiem piersi HER2 dodatnim

Dla części pacjentek realny może stać się scenariusz, w którym przerzuty oponowe nie oznaczają automatycznie bardzo krótkiego przeżycia z ciężką niepełnosprawnością neurologiczną. Mówimy o potencjalnej zmianie z kilku miesięcy na około rok życia, często z lepiej kontrolowanymi objawami.

Należy przy tym pamiętać, że terapia z użyciem tucatinibu, trastuzumabu i kapecytabiny nie jest jeszcze standardem w każdym kraju, a dostępność leków i refundacja znacząco różni się między systemami ochrony zdrowia. O wdrożeniu takiego schematu w konkretnej sytuacji decyduje zawsze zespół leczący, biorąc pod uwagę ogólny stan chorej, wcześniejsze terapie, choroby współistniejące i możliwości danego ośrodka.

Jak rozpoznać niepokojące objawy przy zaawansowanym raku piersi

Kobiety z uogólnionym rakiem piersi, zwłaszcza HER2 dodatnim, często pozostają pod stałą kontrolą onkologiczną. Warto, aby lekarze i same pacjentki zwracali szczególną uwagę na nowe symptomy neurologiczne, które mogą sugerować szerzenie się choroby do opon mózgowo-rdzeniowych. Do sygnałów alarmowych zaliczają się m.in.:

• nagłe lub stopniowo nasilające się bóle głowy inne niż dotychczas,
• zawroty głowy, chwiejność, „uciekanie” nóg,
• osłabienie kończyn, uczucie „ciągnięcia” jednej strony ciała,
• problemy z mową, połykaniem, widzeniem,
• napady drgawek pojawiające się po raz pierwszy w życiu.

Tego typu objawów nie warto tłumaczyć jedynie stresem czy przemęczeniem. Szybka diagnostyka neurologiczna – w tym rezonans magnetyczny, czasem badanie płynu mózgowo-rdzeniowego – może przyspieszyć rozpoznanie i otworzyć drogę do bardziej ukierunkowanego leczenia.

Gdzie w tym wszystkim miejsce na nadzieję

Przerzuty oponowe w raku piersi przez długi czas traktowano jak etap, na którym medycyna może zrobić bardzo niewiele. Pojawienie się terapii celowanych, lepiej penetrujących struktury chronione przez barierę krew–mózg, stopniowo zmienia ten obraz. Kombinacja tucatinibu, trastuzumabu i kapecytabiny to jedno z pierwszych tak konkretnych potwierdzeń, że warto inwestować wysiłek badawczy właśnie w tę niszową, ale niezwykle obciążającą grupę pacjentek.

Dla chorych i ich rodzin ważna może być świadomość, że nawet przy bardzo zaawansowanej chorobie onkolodzy wciąż szukają nowych rozwiązań i łączą znane leki w niestandardowe schematy. W najbliższych latach można się spodziewać kolejnych prób wykorzystania podobnych strategii – z innymi lekami celowanymi czy z immunoterapią – tak, aby jeszcze skuteczniej kontrolować przerzuty do struktur układu nerwowego i opóźniać ich najbardziej dramatyczne konsekwencje.