U kresu życia starsi chorzy na raka łykają garści zbędnych tabletek

Wyobraźmy sobie 80-letnią osobę z zaawansowanym rakiem. Ból, duszność, brak sił – a do tego kilka, czasem kilkanaście tabletek dziennie. Część z nich ma chronić przed udarem, zawałem czy złamaniami… za kilka lat. Problem w tym, że tej przyszłości już nie będzie. Jest za to realne tu i teraz: nudności, zawroty głowy, senność i ogromna liczba leków do połknięcia. Nowe badania z Japonii pokazują, że uproszczenie terapii wcale nie jest standardem – leczenie zapobiegawcze trwa często do samego końca.

Starsze osoby z zaawansowanym nowotworem często kończą życie z przepełnionym pudełkiem leków zamiast z prostszą, lżejszą terapią.

Nowe dane z Japonii pokazują, że nawet w ostatnich tygodniach przed śmiercią wielu seniorów nadal przyjmuje preparaty, które nie dają im już realnej korzyści, za to zwiększają ryzyko skutków ubocznych i zwykłego, codziennego zmęczenia leczeniem.

Gdy tabletki stają się ważniejsze niż samopoczucie

Wyobraźmy sobie osobę w wieku 80 lat z zaawansowanym rakiem. Ból, duszność, brak sił, a do tego kilka, czasem kilkanaście tabletek dziennie. Część z nich ma chronić przed udarem, zawałem czy złamaniami kości… za kilka lat. Problem w tym, że tej przyszłości już nie będzie. Jest za to realne tu i teraz: nudności, zawroty głowy, senność, ogromna liczba leków do połknięcia.

Właśnie na ten rozdźwięk zwrócili uwagę badacze z Uniwersytetu w Tsukubie. Przeanalizowali dokumentację medyczną starszych pacjentów z zaawansowanymi nowotworami i przyjrzeli się temu, co zostaje na receptach, gdy zbliża się koniec życia. Okazało się, że uproszczenie terapii wcale nie jest standardem, a tzw. „leczenie zapobiegawcze” trwa często do samego końca.

U ponad dwóch trzecich starszych pacjentów z zaawansowanym rakiem utrzymywał się przynajmniej jeden lek o wątpliwej przydatności nawet na miesiąc przed śmiercią.

Japońska analiza: 1269 pacjentów, średnio 80 lat, pełne listy leków

Badanie objęło 1269 osób w wieku 65+ z zaawansowaną chorobą nowotworową, które zmarły w latach 2017–2023 w mieście Mito w Japonii. Średni wiek wynosił ponad 80 lat, większość stanowili mężczyźni. Naukowcy sprawdzali listy leków na trzy momenty:

• pół roku przed śmiercią,
• trzy miesiące przed śmiercią,
• miesiąc przed śmiercią.

Do oceny przydatności terapii wykorzystano specjalny przewodnik OncPal, który pomaga wskazać leki mało sensowne lub wręcz ryzykowne w końcowej fazie życia. Nie chodziło o odstawianie leków onkologicznych, ale o wszystkie inne preparaty – głównie profilaktyczne, stosowane latami „na wszelki wypadek”.

W praktyce oznacza to, że zdecydowana większość seniorów z zaawansowanym rakiem do samego końca stosowała choć jeden preparat, który – w ocenie specjalistów medycyny paliatywnej – nie miał już dla nich sensu.

Jakie leki najczęściej nie mają już sensu na ostatniej prostej

Szczególnie pod lupę trafiły terapie nastawione na długoterminową prewencję: ograniczanie ryzyka powikłań w odległej przyszłości. Dla kogoś, kto ma przed sobą lata życia, to rozsądna profilaktyka. Dla chorego z prognozowanymi kilkoma miesiącami – często tylko obciążenie.

W japońskiej analizie najczęściej odstawiano między szóstym a pierwszym miesiącem przed zgonem m.in.:

• leki przeciwpłytkowe (np. stosowane po zawale, „na rozrzedzenie krwi”),
• leki na nadciśnienie tętnicze,
• statyny obniżające poziom cholesterolu,
• doustne leki przeciwcukrzycowe,
• preparaty na osteoporozę,
• różne witaminy i suplementy mineralne.

Każdy z tych leków, sam w sobie, może mieć sens w odpowiednim momencie życia. Problem rodzi się wtedy, gdy są dalej przyjmowane u pacjenta, dla którego priorytetem staje się komfort dnia codziennego: brak bólu, mniej skutków ubocznych i jak najmniejsza liczba tabletek do przełknięcia.

Im krótsza przewidywana długość życia, tym istotniejsza staje się relacja: ile kłopotu i działań niepożądanych generuje lek, a jak niewielką szansę ma na przyniesienie realnej poprawy.

Czym jest „depreskrypcja” i dlaczego budzi emocje

W medycynie coraz częściej mówi się o depreskrypcji. To celowe, zaplanowane ograniczanie liczby przyjmowanych leków poprzez identyfikację tych, które przestały przynosić korzyść lub zaczęły szkodzić. Dotyczy to szczególnie osób starszych, z wielochorobowością i ograniczoną długością życia.

Depreskrypcja to nie jest „odpuszczenie leczenia”. To raczej zmiana jego celu: z długoterminowej prewencji na poprawę jakości ostatnich miesięcy czy tygodni. W praktyce oznacza rozmowę z pacjentem i rodziną, przejrzenie całej listy leków i zadanie prostego pytania przy każdym z nich: „po co ten lek w tej chwili?”

Takie decyzje bywają trudne. Część osób przyzwyczaja się do tabletek, lekarze boją się, że odstawienie zostanie odczytane jako rezygnacja z pacjenta. Stąd w niektórych systemach opieki opóźnia się porządkowanie terapii aż do hospitalizacji lub włączenia opieki paliatywnej – a to często bardzo późno.

Polskie dane: dużo leków, sporo interakcji, miejsce na poprawę

Badania z Polski pokazują, że problem jest podobny. W grupie 100 starszych chorych z przerzutowym rakiem płuca średnia liczba leków przyjmowanych codziennie (z wyłączeniem samej terapii onkologicznej) wyniosła 6 preparatów. U 64% pacjentów stwierdzono tzw. polipragmazję, czyli przyjmowanie wielu różnych leków jednocześnie.

W tej grupie aż u 7% wykryto wyraźnie nieadekwatne leki, a u 7% – interakcje między preparatami o istotnym znaczeniu klinicznym. Co piąty pacjent miał przynajmniej jeden lek niepasujący do jego stanu lub nieprawidłowo dobraną dawkę. Każda interwencja farmaceuty – czyli dokładne przejrzenie listy leków – kończyła się zmianą recepty.

Dokładny przegląd listy leków u starszego pacjenta onkologicznego niemal zawsze skutkuje korektą terapii – bo przynajmniej jedna pozycja okazuje się zbędna lub źle dobrana.

Rola opieki paliatywnej: mniej tabletek, więcej rozmowy

W japońskim badaniu momentem przełomowym okazywało się często przyjęcie do oddziału medycyny paliatywnej. Tamtejsze zespoły częściej niż klasyczne oddziały chorób wewnętrznych analizowały każdy lek i decydowały, które z nich nadal warto utrzymywać.

Kobiety, osoby z wieloma chorobami współistniejącymi i z długimi listami recept miały większą szansę na ograniczenie terapii. Najsilniej działał jednak właśnie kontakt z zespołem paliatywnym – tak jakby dopiero wtedy cały system opieki przesuwał akcent z „leczenia za wszelką cenę” na „jakość przeżywanego czasu”.

W Polsce opieka paliatywna i onkologiczna również coraz mocniej stawiają na regularne przeglądy leków. Nie zawsze to widać z perspektywy pacjenta, ale coraz więcej szpitali i poradni współpracuje z farmaceutami klinicznymi, którzy punkt po punkcie analizują recepty starszych chorych.

Co mogą zrobić pacjenci i ich bliscy

Choć decyzje terapeutyczne należą do lekarza, rodzina ma duży wpływ na to, czy temat depreskrypcji w ogóle pojawi się w rozmowie. Kilka praktycznych kroków:

• zebrać wszystkie leki, które przyjmuje chory – także suplementy i preparaty bez recepty,
• zapytać lekarza prowadzącego, które z nich działają tu i teraz, a które głównie „na przyszłość”,
• poruszyć wprost temat zmęczenia lekami i trudności z ich przyjmowaniem,
• poprosić o konsultację w poradni medycyny paliatywnej lub z farmaceutą klinicznym, jeśli to możliwe.

Samo pytanie: „czy wszystkie te leki są jeszcze potrzebne przy tym stadium choroby?” często otwiera drzwi do potrzebnej, choć nieraz odkładanej rozmowy.

Kiedy lek profilaktyczny zamienia się w obciążenie

W końcowej fazie życia zmienia się bilans zysków i strat wielu terapii. Przykład: statyna. Ma zmniejszać ryzyko zawału w perspektywie lat. U 80-letniej osoby z zaawansowanym rakiem różnica w przeżyciu związana z jej stosowaniem staje się minimalna, a za to rośnie znaczenie działań niepożądanych – bólu mięśni, osłabienia, możliwości uszkodzenia wątroby.

Podobnie jest z lekami na osteoporozę czy niektórymi preparatami na cukrzycę. Gdy chory ma problem z jedzeniem i piciem, dodatkowe lekarstwa zwiększają ryzyko hipoglikemii, odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych. Dla wielu osób największą ulgą bywa… zmniejszenie liczby tabletek i uproszczenie schematu przyjmowania leków do kilku preparatów skupionych na łagodzeniu objawów.

Warto też pamiętać, że im więcej leków, tym większa szansa na ich interakcje. U seniorów metabolizm jest wolniejszy, nerki i wątroba pracują gorzej, a organizm gorzej znosi działania niepożądane. Każdy kolejny preparat to dodatkowy element równania, które coraz trudniej utrzymać w równowadze.

Dlaczego rozmowa o odstawianiu leków wciąż przychodzi tak trudno

Część lekarzy przyznaje, że łatwiej jest lek dołożyć, niż go odjąć. Lata nawyków, obawa przed reakcją rodziny, presja „robienia wszystkiego” – to wszystko działa przeciwko depreskrypcji. W tle jest też ludzkie poczucie, że z mniejszą liczbą tabletek „robimy mniej”, choć dla chorego może to być realne odciążenie.

Z drugiej strony bliscy często boją się, że propozycja odstawienia leków oznacza rezygnację z walki. Tymczasem medycyna paliatywna rozumie „walkę” inaczej: to staranie o jak najlepszą jakość tego czasu, który pozostał. Czasem więc największym przejawem troski jest właśnie zgoda na to, by porzucić część terapii na rzecz spokoju, mniejszej liczby wizyt i badań.

Dobrze przeprowadzona depreskrypcja nie jest działaniem z dnia na dzień. To proces, w którym lekarz i pacjent wspólnie decydują, co naprawdę pomaga, a co stało się rutyną utrzymywaną siłą przyzwyczajenia. W wielu przypadkach pierwsze efekty – mniejsze zmęczenie, łatwiejsze przyjmowanie leków, mniej zawrotów głowy – są widoczne bardzo szybko.